 |  |
| Divers | 20/02/2004 | | La rupture du ligament croisé chez les basketteuses | 
Avec les blessures au genou de Pauline Krawczyk (Bourges) et d'Octavie Lenouail (Mondeville), il nous paraissait important de faire le point sur ce phénomène médical qui touche plus les femmes que les hommes. Nous avons voulu en savoir plus sur l'importance de cette articulation, les conséquences traumatiques et les traitements possibles. Pour cela, nous avons demandé à Hervé Foult, médecin orthopédiste de la Ligue Féminine, de nous éclairer. | Le genou est une structure clé de l'activité sportive. Il apporte mobilité, souplesse et stabilité. Malheureusement la stabilité du genou est souvent compromise particulièrement chez nos joueuses de basket-ball. Ainsi environ 15 % des joueuses au sein de la LFB ont eu une rupture du ligament croisé antérieur. Plus de 95 joueuses se sont rompu le ligament croisé antérieur (LCA) au cours de la saison 2000-2001 aux Etats-Unis en première division. 70 % de ces accidents surviennent sans contact, simplement lors d'un freinage rapide ou d'une reprise d'appui sur une seule jambe.
La stabilité du genou est une fonction complexe qui repose sur les ligaments, la géométrie articulaire et les muscles périphériques. Quatre ligaments ont un rôle de premier plan pour stabiliser le genou, le ligament croisé antérieur, le ligament croisé postérieur le ligament latéral interne et le ligament latéral externe. Toute lésion d'au moins un de ces ligaments entraîne une modification de la cinétique articulaire et peut faire apparaître une instabilité et secondairement des lésions cartilagineuses. Traiter un traumatisme ligamentaire consiste à maintenir ou à retrouver une bonne stabilité. Pour parvenir à ce but, le diagnostic précis de la lésion est une phase essentielle de la prise en charge.
Dans les premières minutes, un examen clinique fiable est possible, passé ce délai le diagnostic en phase initiale est souvent délicat, puisque l'épanchement, la contraction musculaire et la douleur peuvent masquer les symptômes. Un examen systématique une dizaine de jours après le traumatisme est important pour affiner le diagnostic et ne pas risquer de « passer à coté » d’une lésion grave.
L'imagerie par résonance magnétique nucléaire apportera, après la radiographie conventionelle, les renseignements nécessaire à l’évaluation du système méniscal. Il confirmera le diagnostic clinique du médecin. Cet examen est un examen de bilan pré opératoire.
La décision thérapeutique est complexe
La première phase, essentielle, est de vérifier que la basketteuse a compris qu'il s'agissait d'une lésion majeure du genou. Il faut faire comprendre la gravité de ce traumatisme mais aussi expliquer à la basketteuse les différentes options thérapeutiques.
La seconde phase est la décision thérapeutique. Elle repose sur une analyse détaillée individuelle incluant la demande fonctionnelle du patient, son âge, l'existence de lésion ligamentaire associée, le degré d'instabilité.
Même en milieu sportif il n'y a pas de décision pré-établie. Il est certain que le basket fait partie des sports nécessitant une bonne stabilité, pour pouvoir assumer les changements rapides de vitesse, les changements de direction, les prises d'appui en équilibre instable. Dans ce cadre l'absence de LCA est souvent mal tolérée et rendra nécessaire une intervention, mais cela n'est pas une règle.
Plus les jeunes basketteuses se rapprochent du haut niveau, plus leur motivation et leur abnégation se renforcent et plus la nécessité d'une stabilisation paraît impérative. Il est pourtant important d'apprécier, en dehors de toute pression sportive voir médiatique, la réelle nécessité de tel ou tel geste et se souvenir avant d'opérer une jeune joueuse de 15 ans que 20 ans plus tard, elle n'aura que 35 ans, et que cela sera encore trop tôt pour voir apparaître une arthrose…
Une fois la décision chirurgicale prise, afin de prévenir le risque de fibrose et de raideur post-opératoire, la plupart des équipes préfèrent différer l'intervention de quelques semaines devant une rupture fraîche. Ce temps est mis à profit pour retrouver un genou sec, indolore, ayant une amplitude articulaire normale. La lutte contre l'amyotrophie débute immédiatement, dès les premières heures. La prise en charge kinésithérapique de ces genoux commencent avant l’intervention. Cette prise en charge précoce est fondamentale, elle assure l’arrivée à l’intervention dans les meilleurs conditions tant anatomique qu’articulaire et psychologique. L’explication des premières phases de rééducation post opératoire en période pré-opératoire est particulièrement importante.
Les solutions chirurgicales reposent sur deux techniques. La suture du ligament croisé aboutissant quasi systématiquement à un échec, seules les ligamentoplasties sont envisageables. Les ligamentoplasties synthétiques engendrant un nombre inacceptable d'échec ont été abandonnées. Deux techniques se côtoient. La plus ancienne reconstruit le LCA à l'aide du tendon rotulien (TLTR), la plus récente à l'aide de tendons de la patte d'oie (DIDT). Ces deux techniques permettent d'obtenir une bonne restauration de la stabilité antéro-postérieure.
L'abondance de la littérature spécialisée n'est que le reflet de polémiques passionnées sur différents thèmes. Les conclusions sont souvent délicates à tirer et sujettes à caution. Les discussions reposent sur le choix de la greffe et sa préparation, le choix de technique arthroscopique ou à ciel ouvert, l'intérêt de la plastie de l'échancrure, le placement des tunnels fémoral et tibial, la fixation du greffon, l'apport des gestes extra articulaire.
En fait il semble que le choix de la technique effectué par le chirurgien repose plus sur son expérience et sur sa connaissance des techniques chirurgicales que sur les résultats des études scientifiques. De toute façon, il est essentiel de se souvenir qu'aucun geste chirurgical n'a jamais permis de retrouver un ligament normal.
Dans les vingt dernières années des progrès considérables ont été accomplis sur le thème du croisé antérieur. Des avancées sur l'anatomie et la biomécanique ont entraîné des améliorations significatives des techniques chirurgicales. Des greffons de résistance adaptées, placé en position anatomique et fixés de façon solide ont permis une rééducation plus agressive associant une récupération complète des amplitudes à une préservation de l'intégrité de la reconstruction. La fibrose articulaire a régressé avec la modification de l'heure de la chirurgie et grâce au protocole de rééducation.
La femme, plus touchée que l'homme
La prochaine évolution importante, à mes yeux, sera celle de la prévention. Notre sport paye un tribut trop lourd à cette pathologie, particulièrement chez les femmes. Il semble selon les statistiques américaines que les femmes se rompent le LCA de deux à huit fois plus souvent que les hommes en pratiquant les mêmes sports. La prévention ne pourra passer que par une analyse scientifique des facteurs entraînant cette anormale fréquence. Une fois ceux-ci , bien mis à jour, une prévention sera possible de façon efficace. Nous en sommes encore loin. Quelques facteurs semblent émerger des études en cours : largeur des hanches, modification hormonale cyclique pouvant conduire à une certaine laxité ligamentaire, plus petite taille des ligaments et de l'échancrure inter condylienne. Tout reste à démontrer.
En fait, certains chercheurs, chirurgiens ou entraîneurs, commencent à penser qu'il y a probablement quelque chose de totalement faux dans les techniques d'entraînement et de programmation sensori-motrice. Aux jeux olympiques de Sydney, l'entraîneur de l'équipe américaine féminine expliquait volontiers dans les couloirs : "Nous entraînons comme les hommes entraînent, nous conditionnons nos athlètes de la même façon que les hommes, nous faisons de l'adresse de la même façon, mais si cela était dangereux pour nous ? Je ne sais pas quoi faire, j'ai peur de faire quoique ce soit qui ne soit pas basé sur des recherches scientifiques."
Grâce à la prise de conscience de ce problème, fondamental dans notre sport, depuis un à deux ans de vraies solutions semblent se dessiner. Elles reposent sur l’entraînement neuromusculaire et la préparation physique et proprioceptive. Les kinésithérapeutes vont alors se retrouver au premier plan de la prévention de ces accidents.
Par le Docteur Hervé FOULT,
Chirurgien orthopédiste
Médecin de la Ligue Féminine de Basket
|
|
|
